Классификация психоактивных веществ. F10.2 Синдром алкогольной зависимости Наркомания мкб

Алкогольная зависимость - сильная тяга к алкоголю, регулярное его употребление. Человек, страдающий алкогольной зависимостью, имеет непреодолимое, неподконтрольное желание выпить, которое становится важнее практически всего остального в его жизни. Именно это страстное желание, трудность ограничить количество выпиваемого алкоголя, а также абстинентный синдром, возникающий после прекращения употребления спиртных напитков, отличает алкогольную зависимость от злоупотреблений алкоголем (регулярное потребление в неумеренных количествах).

Факторы риска

Наиболее часто встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Иногда передается по наследству. Пугливые, беспокойные и страдающие депрессией люди могут пытаться уменьшить тревогу значительными дозами алкоголя. Риск развития зависимости у этих людей повышается, если они работают в барах или в других местах, связанных с употреблением спиртных напитков.

Алкогольная зависимость часто становится результатом сочетания различных факторов. Иногда предрасположенность к злоупотреблению закладывается в семье, в т.ч. при воспитании ребенка в окружении тяжело пьющих людей.

Симптомы

В число симптомов могут входить:

• сильное, неконтролируемое желание выпить и потеря контроля над количеством употребляемого алкоголя;
• возрастающая устойчивость к действию алкоголя, что приводит к увеличению потребления спиртного с целью достигнуть желаемого эффекта;
• симптомы абстинентного синдрома, такие как тошнота, потливость и тремор, возникающие спустя несколько часов после последней выпитой дозы алкоголя.

Осложнения

В тяжелых случаях абстинентный синдром может проявиться после полного прекращения употребления алкоголя. Спустя несколько суток абсолютной трезвости возможно развитие белой горячки, сопровождающейся такими симптомами, как жар, дрожь, припадки, нарушение ориентации и галлюцинации. Состояние может длиться 3–4 дня. В экстремальных случаях может развиться шок, который иногда приводит к смерти пациента.

Алкоголь оказывает непосредственное воздействие на тело и мозг человека, он может вызывать развитие многих заболеваний. Длительная алкогольная зависимость - самая распространенная причина возникновения серьезных заболеваний печени, также алкоголь может поражать пищеварительную систему человека, приводя к появлению язвы желудка.

Люди, очень много пьющие, зачастую плохо питаются, что может привести к недостатку в организме (тиамин) и, как следствие, развитию слабоумия. В редких случаях хронический дефицит тиамина вызывает синдром Вернике-Корсакова - тяжелое заболевание головного мозга, сопровождающееся расстройством сознания и потерей памяти, которое может повлечь за собой развитие комы. Если чрезмерное потребление спиртных напитков продолжалось достаточно долго, полученные поражения внутренних органов могут угрожать жизни пациента.

Кроме повреждений, наносимых алкоголем печени и мозгу человека, регулярное неумеренное потребление алкоголя может разрушить семью, взаимоотношения с другими людьми и карьеру.

Постепенное снижение доз алкоголя или ограничение его употребления до приемлемых норм редко оказывается возможным. Вместо этого пациента попросят бросить пить совсем. В случаях мягкого или среднего абстинентного синдрома процесс его снятия может осуществляться на дому, где больному оказывают всю возможную поддержку. На короткое время могут быть назначены , такие как бензодиазепины, чтобы уменьшить тревогу и другие физиологические проявления абстинентного синдрома.

В случаях, когда сильно пьющий человек неожиданно и сразу отказывается от алкоголя, у пациента может развиться сильный абстинентный синдром, сопровождающийся припадками и белой горячкой. Симптоматика белой горячки несет потенциальную угрозу жизни человека, что требует помещения пациента в больницу или специализированный детоксикационный центр.

Симптомы абстинентного синдрома обычно снимаются с помощью анксиолитиков.

Лечение соматических расстройств, возникающих в результате длительной алкогольной зависимости, включает применение противоязвенных медикаментов (в случаях развившейся язвы желудка), инъекции витамина B 1 для корректировки дефицита тиамина и другие лечебные мероприятия.

После исчезновения симптомов абстинентного синдрома врач может выписать медикаменты, снижающие тягу пациента к алкоголю или же вызывающие у него неприятные ощущения при употреблении спиртного. Сеансы индивидуальной консультативной психотерапии или групповой психотерапии могут помочь людям справиться с проблемами, которые способствуют развитию и сохранению алкогольной зависимости.

Основные этапы развития наркомании

(И.Н.Пятницкая,1994)

Этап злоупотребления наркотиком	Опьянения чередуются с состоянием трезвости разной длительности. Клиническая симптоматика наркоманий отсутствует, здоровье остается хорошим. Основные звенья этапа злоупотребления наркотиком: 1).эйфория как субъективное чувство удовольствия, наслаждения, благоприятного сдвига в физическом и психическом самочувствии; 2).формирование предпочтения определенного наркотика; 3).регулярность приема; 4).угасание первоначального эффекта наркотика.
Продром болезни	Продромальные явления трудно дифференцируемы. Возможность многократного, в течение дня, введения наркотического вещества; Увеличивается суточная толерантность; Постоянно высокий жизненный тонус; Короткий беспорядочный сон; Невыраженность суточных спадов активности.
Стадия I наркоманической зависимости	Формируется синдром измененной реактивности: Прием наркотика регулярен; Толерантность растет; Защитные реакции слабеют; Вероятность токсических реакций снижается; Изменяется форма потребления. Появляется психическое (обсессивное) влечение к опьянению, способность достижения психического комфорта только в интоксикации (синдром психической зависимости)
Стадия II наркоманической зависимости	Представлена тремя наркоманическими синдромами: 1) синдром измененной реактивности (измененная форма потребления, высокая и устойчивая толерантность, отсутствие защитных и токсических реакций, измененная форма опьянения); 2) синдром психической зависимости (обсессивное влечение к опьянению, способность к психическому комфорту только в интоксикации); 3) синдром физической зависимости(компульсивное (физическое) влечение к опьянению, маскирующее влечение обсесивное, способность к физическому комфорту в интосикации, абстинентный синдром).
Стадия III наркоманической зависимости	Представлена: 1).синдром измененной реактивности (измененная форма потребления зависимости, снижающаяся толерантность, отсутствие зазащитных и токсических реакций, измененная форма опьянения); 2).синдром психической зависимости (обсессивное влечение к опьянению, способность к психическому комфорту в интоксикации); 3).синдром физической зависимости (компульсивное (физическое) влечение к опьянению, способность к физическому комфорту в интоксикации, трансформированный абстинентныйсиндром). Синдромы наркотической зависимости изменены из-за истощенности организма наркомана. Наркотик выполняет роль тонизирующего, подстегивающего организм средства.

Опийная наркомания

Опиум – базисное вещество, содержащееся в соке опиумного мака. Из опиума получают около 20 алкалоидов, наиболее известным из которых является морфин. Возможно получение т.н. полусинтетических алкалоидов на основе естественно содержащихся в опиуме (героин, кодеин, гидроморфин), а также полностью синтетических (меперидин, метадон, пропоксифен, фентанил).

Применение опиатов датируется периодом Шумерской цивилизации и описано в арабской литературе еще в Х веке. Считается, что три события, произошедшие в Х1Х веке:1) выделение морфина,2) изобретение шприца для подкожных инъекций и 3) синтез диацетилморфина (героина) в 1874 году – стали основой широкого распространения применения опиатов для аналгезии, одновременно повысив возможность злоупотребления ими. Высокие концентрации морфина или героина в крови при инъекции могли быть достигнуты быстрее, чем при курении или жевании.

Возможность злоупотребления опиатами и их медицинское использование для обезболивания, лечения диареи делает важным необходимость определить различие между пристрастием и зависимостью.

Хотя клиническое течение острой и хронической интоксикации опиатами имеет отдельные отличительные особенности, в основных чертах (за исключением кодеина) она чрезвычайно сходна, почти тождественна.

Способ употребления зависит от препарата: опиум курят, героин обычно вводят внутривенно, вдыхают(нюхают) или комбинируют со стимуляторами для внутривенного введения.

В настоящее время героин является самым распространённым наркотиком. В подавляющем числе случаев личность больных характеризуется неуверенностью в себе, низкой самооценкой, асоциальными наклонностями, доминирующим дисфорическим аффектом, низкой фрустрационной толерантностью. Имеются данные, что около 90% из них имеют какое-либо психическое расстройство в преморбиде, наиболее часто – депрессию, далее – алкоголизм, различные формы психопатий. Соотношение мужчин и женщин от 3:1 до 5:1.

Парентеральное введение препарата вызывает аналгезию, безразличие к боли, сонливость, чувство теплоты, тяжести в конечностях и сухости во рту, Как правило ощущается эйфория («приход»),возникающая вскоре после в/в введения и длящаяся 10-30 минут; затем доминирует седативный эффект («волокуша»). Первые приёмы могут сопровождаться дисфорическим оттенком аффекта, тошнотой и рвотой.

Анальгетический эффект достигает максимума через 20 минут после в/в введения, примерно через 50-60 минут после п/к и длится 4-6 часов в зависимости от типа препарата, дозы и стажа употребления. Может отмечаться гиперемия и зуд кожных покровов, в особенности носа. Отмечается сужение зрачка, спазм гладкой мускулатуры(включая мочеточник и желчные пути) запоры.

Передозировка сопровождается замедлением дыхания, брадикардией, снижением реакции на внешние раздражители, понижением температуры и давления крови. Опиоиды подавляют функцию дыхательного центра в стволе мозга(этот эффект потенциируется фенотиазинами и ингибиторами МАО). Смерть при передозировке, как правило, связана с остановкой дыхания, Классическая триада передозировки опиатов: кома, зрачки типа «булавочной головки» и подавление дыхания. Передозировка обычно происходит случайно и может потребовать экстренного медицинского вмешательства, Среди причин – ошибка в дозировке либо нерегулярное использование препарата, в связи с чем пациент может утратить прежнюю толерантность. Часто передозировку вызывает сочетание героина с другими препаратами, угнетающими ЦНС, например, алкоголем или седативно-гипнотическими средствами. Клинически симптомы включают выраженный миоз, угнетение дыхания, угнетение деятельности ЦНС. Лечение включает срочную госпитализацию в отделение интенсивной терапии, проведение симптоматической терапии по поддержанию жизненно важных функций и срочное введение антагониста опиатов – налоксона (налорфина). Сразу вводится 0,8 мг в/в, если через 15 минут нет эффекта - вводят 1,6мг и оценивают эффект через 15 минут. При отсутствии эффекта ещё вводят 3,2 мг, затем при достижении желаемого результата необходимо вводить налоксон 0,4 мг каждый час. Следует помнить, что налоксон имеет короткий период полувыведения, поэтому его нужно применять постоянно до полного выведения опиатов (например, метадон до 3-х суток). Необходимо учитывать возможность передозировки несколькими препаратами.

При регулярном употреблении опиатов быстро возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми явлениями при отмене наркотиков (абстинентный синдром), высокая толерантность.

Отличительным признаком зависимости при употреблении препаратов опия и морфиноподобных веществ является то, что она возникает даже при использовании малых доз препаратов, которые применяются иногда в терапевтических целях.

Явления абстинентного состояния начинают развиваться в течение нескольких часов после приёма последней дозы в период, когда должна быть принята очередная доза по устоявшейся схеме, и достигают своего пика на 2-3 сутки (через 36-72 часа), снижаясь в последующие 7-10 дней, хотя отдельные проявления (бессоница, брадикардия) могут сохраняться до нескольких месяцев. Существует закономерность: чем более активен опиат, тем быстрее, короче и интенсивнее синдром отмены. Клиническая картина в легких случаях во многом напоминает состояние при гриппе. В таблице 1 представлены объективные и субъективные признаки синдрома отмены опиатов в зависимости от периода после последнего приёма наркотика.

Объективные и субъективные признаки синдрома отмены опиатов

	Объективные признаки	Субъективные признаки
Через 3-4 ч. после последнего употребления наркотика	Отсутствуют	Боязнь синдрома отмены. Чувство тревоги. Страстное желание принять наркотик. Поиск наркотика.
Ранние проявления синдрома отмены (через8-10 ч. после последней дозы наркотика)	Потливость Слезотечение Расширенные зрачки	Нетерпеливость и чувство тревоги Заложенность носа. Активный поиск наркотика. Спазмы желудка
Развившийся синдром отмены (на1-2 сутки после последней дозы наркотика)	Пилоэрекция Лихорадка Спазмы мышц Гипертензия Тахикардия	Выраженное чувство тревоги Мышечная боль Импульсивное поведение Головная боль Раздражительность Вспыльчивость
Затяжная абстиненция (может продолжаться до 6 мес.)	Гипотензия Брадикардия	Бессонница, Аффективные нарушения Пассивность Отсутствие аппетита Стимулообусловленная тяга к наркотику.

При длительном злоупотреблении опиатами наблюдаются очень тяжелые последствия, характеризующиеся астеническими расстройствами. Внешне больные выглядят значительно старше своих лет, заметно истощение (дефицит массы тела достигает 8-15кг), на лице многочисленные морщины, кожа бледная, с желтушным оттенком, как у больных с заболеваниями печени. Характерным признаком является разрушение и выпадение зубов, часто наблюдается раннее полысение; волосы теряют свой блеск, становятся ломкими, как и ногти. Вены утолщены, в рубцах, происходит заращение их русла. Это служит дифференциально-диагностическим признаком. Пульс обычно редкий, все виды рефлексов и потенция снижены, зрачки узкие, выражены запоры.

Со стороны внутренних органов часто наблюдаются гепатит В, СПИД, циррозы, эндокардиты, легочная эмболия, септицемия, абсцессы, сепсис, пневмонии, флебиты, лимфангаиты, отек мозга, энцефалопатия, полиневриты, гломерулонефриты.

Характерны изменения психики. Больные трудоспособны только тогда, когда они находятся под воздействием наркотика. Круг интересов резко сужается: сосредоточен только вокруг наркотиков и их добывания, исчезает интерес к прежним занятиям. Наблюдается общее эмоциональное огрубение, лживость, морально-этическое снижение. Речь изобилует жаргонными словами. Отчётливых психических расстройств в виде значительного снижения интеллекта, деменции не отмечается.

Считается, что после формирования зависимости героиновый наркоман живёт в среднем 4,5-5 лет. Смерть обычно наступает от передозировки, редко в период абстиненции из-за падения сердечной деятельности.

Наркомания, вызванная злоупотреблением препаратами конопли

Одно из первых мест среди наркоманий в мире занимают наркомании, возникающие в связи со злоупотреблением препаратами из разных видов конопли, которые произрастают в странах Азии, Африки, Южной Америки, широко культивируются во многих странах мира. Заболеваемость гашишной наркоманией в общей структуре заболеваемости наркоманиями в РФ составляет от 20 до 30%. В некоторых южных мусульманских странах, где традиционно спиртное запрещено, гашишизмом поражено до 60% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. После алкоголизма гашишизм является наиболее растространённым видом наркотизма в мире.

Практически все психоактивные свойства, которыми обладают препараты конопли, определяются содержанием в данном растении каннабиоидов. Большинство эффектов конопли связано с содержанием дельта-9-тетрагидроканнабиола, процентное содержание которого определяет качество представленных на рынке наркотических продуктов. Наибольшая концентрация каннабиола содержится в индийской конопле (Cannabis indica).

Марихуана («план»,»травка») представляет собой разнообразную смесь листьев, семян, стеблей и цветочных головок конопли. Изготавливаемые из неё наркотические продукты по степени активности разделяют на 3 категории, обозначаемые индийсикими именами:

Bhang (банг) – наименее активный продукт, изготавливается из головок некультивируемых растений;

Ganja (ганья) – содержит большее количество конопляной смолы, получают из цветущих головок и листьев тщательно отбираемых культивированных растений;

Charas (харас) наиболее активный продукт, представляет собой собственно смолу, получаемую из верхушек зрелой конопли; именно он обозначается как гашиш.

Наиболее распространённый способ потребления конопли – курение, но препараты, приготовленные из неё, могут также применяться внутрь в качестве составных частей пищи или напитка.

Наркотик является высоко жирорастворимым и накапливается в жировых тканях. Каннабиоиды метаболизируются в печени и в легких. Период полужизни – 19-57 часов. Следы наркотика могут быть обнаружены в кровяном русле в течение 2-4-х недель. Механизм действия каннабиоидов заключается в подавлении синтеза, освобождении и разрушении ацетилхолина.

Наркотический эффект зависит не только от дозы и вида препарата, но и от окружающей обстановки, ожиданий потребителя и его личностных характеристик.

Марихуану называют воротами в мир наркотиков. Первые эксперименты с ней у подростков чаще не сопровождаются опасными последствиями, характерными для других ПАВ, что снижает страх перехода к ним. Употребление обычно начинается в старших классах средней школы. Факторами риска являются педагогическая запущенность, контакты с осоциальными субкультурами, депрессивные расстройства, низкая фрустрационная толерантность.

При невыраженной интоксикации препаратами конопли внешних признаков отмечается мало: воспаление глаз с инъицированной конъюктивой, снижение мышечной силы, тахикардия. Может наблюдаться седативный эффект и сонливость.

В состоянии более выраженной интоксикации отчётливо наблюдаются соматические и поведенческие расстройства: расстройства сознания в виде оглушения «одурманенности»; наблюдаются гиперактивность нелепое поведение с неадекватным безудержным смехом, болтливостью, эйфория, расслабленность, мечтательное выражение лица, нарушается восприятие окружающего (пространственное, временное), может быть обостренная чувствительность к внешним стимулам, возникают шум и звон в ушах; память и внимание ослаблены, нарушаются процессы мышления. В ряде случаев могут наблюдаться тенденции к агрессивным и безрассудным действиям, или же тревога, раздражительность, навязчивые мысли, иногда наоборот – апатия и безразличие к окружающим, стимуляция симпатической и парасимпатической нервной системы. Более заметными становятся и внешние соматические признаки: сухость во рту, учащенный до 100 и более уд/мин пульс, ортостатическая гипотензия, блеск глаз, зрачки могут быть расширены, их реакция на свет ослаблена, ощущаются голод (вероятно, связанный с возникающей гипогликемией) и жажда, иногда вознникают тошнота и рвота. Появляется тремор пальцев рук, иногда – дрожание всего тела, риниты, фарингиты, хприплость голоса.

Достаточно выраженный абстинентный синдром наблюдается редко, только через несколько часов, и характеризуется раздражительностью, беспокойством, тревогой, снижением аппетита, бессоницей, потливостью, тошнотой, рвотой, диареей и мягикм тремором. Для лечения в основаном используются траснквилизаторы и антидепрессанты.

При употреблении больших доз препаратов конопли возникает состояние острой интоксмикации с паническими реакциями, иллюзорными расстройствами, деперсонализацией, спутанностью, беспокойством, возбуждением, зрительными, а порой и слуховыми галлюцинациями, поэтому каннабис иногда относят к галлюциногенам. Атаксия обычно нерезко выражена, но отмечаются некоторые нарушения координации. Такое состояние может напоминать острый психотический эпизод. Иногда токсические психозы могут проявляться делирием с дезориентировкой, со множеством сновидных галлюцинаций – делириозно-онейроидные состояния и выраженным нарушением сознания. Может развиться острый органический мозговой синдром. Такие острые психотические эпизоды обычно исчезают в течение3-х дней, но могут продолжаться до 7 дней. Следует иметь в виду, что психотические расстройства могут возникать и при употреблении сравнительно небольших доз каннабиса.

При хроническом употреблении препаратов конопли часто развиваются нарушения психомоторных и познавательных функций, в оновном наблюдается их дефицит: апатия, уход от всего, бедность суждений, недостаток инициативы, так называемый «амотивационный синдром» (см. таблицу 2).

В целом наркоманическая зависимость при употреблении препаратов конопли характеризуется:

1. Психической зависимостью, выраженной сильно или в средней степени.

2. Нерезко выраженной физической зависимостью (абстинентный синдромс проявляется значительно слабее по сравнению с барбитуратами и опиатами) при употреблении высоких доз каннабиса (хотя это спорный вопрос).

3.Повышением (не очень высоким) толерантности.

Последствия хронического употребления марихуаны
Система организма	Эффекты применения марихуаны
Общие воздействия	Хроническое утомление и сонливость Хроническая тошнота и рвота Головные боли, раздражительность
Органы полости рта	Измененная окраска языка Отек язычка неба
Дыхательная	Сухой непродуктивный кашель Хроническое воспаление горла Заложенность носа Утяжеление течения астмы Частые инфекции верхних дыхательных путей Хронический бронхит Хроническое обструктивное заболевание легких Рак легких
Нервная	Нарушение мышечной координации Увеличение времени реакции Ослабление глазных реакций, Нарушение глубины зрения и цветовосприятия
Репродуктивная	Бесплодие Отсутствие менструаций или дисменорея Нарушение развития плода Импотенция Снижение либидо и чувства полового удовлетворения
Психические функции	Нарушение настроения (депрессия, тревога) Быстрые изменения настроения Приступы паники Личностные изменения, Суицидные попытки
Познавательная способность	Ухудшение кратковременной памяти Нарушение абстрактного мышления Деменция
Социальные последствия	Социальная самоизоляция Изменение взглядов на свою роль в обществе Прекращение занятий спортом и др.деятельностью

Наркомании, вызванные злоупотреблением психостимуляторами

Все психостимуляторы чрезвычайно наркогенны. Наркогенность (способность вызывать наркоманическую зависимость) зависит от многих факторов: вида препарата, способа его введения, дозы, скорости появления симптомов зависимости и др.

Очень высокая наркогенность у опиатов и стимуляторов, относительно низкая – у марихуаны. Среди стимуляторов самая высокая наркогенность у фенамина.

Стимуляторы обычно принимают перорально, реже внутривенно или перназально.

В отличие от других наркоманий, для наркомании стимуляторами ЦНС характерна перемежающаяся форма приема наркотика, когда периоды систематической наркотизации (обычно многодневные) сменяются периодами воздержания из-за невозможности дальнейшего потребления (по типу истинных запоев при алкоголизме).

Группы повышенного риска – пациенты, проходящие лечение ожирения (применяются стимуляторы, сильно снижающие аппетит), профессиональные спортсмены, водители на дальних рейсах, студенты в период сессии.

Механизм действия психостимуляторов связан с повышением высвобождения и предотвращением обратного захвата катехоламинов в мозге. Кроме того, они могут тормозить активность МАО в клетках мозга. Таким образом, уровень катехоламинов, в частности дофамина, повышается. Главным действием является усиление деятельности симпатической нервной системы.

Наиболее известными стимуляторами ЦНС являются амфетамины: амфетамин-сульфат (фенамин), декстроамфетамин(декседрин), метамфетамин(метедрин), метилфенидат(риталин). В России наиболее распространены первитин и самодельный препарат эфедрон(обработанный эфедрин). В последние годы отмечается рост злоупотребления кокаином.

Симптомы острой интоксикации психостимуляторами включают: поведенческие эффекты – в начале действия возникают транзиторные ощущения притока энергии, веселость, оживление, многоречивость. По мере нарастания уровня препаратов в крови усиливается возбуждение, гиперактивность. Могут наблюдаться раздражительность, беспокойство, тревога, агрессивное поведение, стремление все время находиться в движении, повышенная общительность, повторяющееся стереотипное поведение, панические реакции, самоуверенность, явная переоценка собственных сил и возможностей, бессонница. Соматические признаки и нарушения характеризуются усиленным тремором, гиперрефлексией, повышенной потливостью, повышением АД, расширенными, но реагирующими зрачками, ознобом, учащенным дыханием, повышением температуры тела, головокружением, сердечными аритмиями, потерей аппетита.. При очень высоких дозах – судороги, кома, сердечно-сосудистый коллапс, угнетение дыхания и смерть. Летальная доза амфетаминов у взрослых – 25 мг/кг. При приеме высоких и очень высоких доз могут возникать острые интоксикационные психозы: расстройства сознания, зрительные и тактильные галлюцинации, напряженность, страх, двигательное беспокойство, ажитация, иногда наблюдаются персекуторные бредовые идеи.

Психическая зависимость бывает очень сильной и возникает быстро. Хотя при данном типе наркомании развивается незначительная физическая зависимость, неправильно утверждать, что отмена больших доз амфетаминов проходит бессимптомно или малозаметно. При резкой отмене возникают выраженная утомляемость, усталость, сонливость, повышенный аппетит, соматовегетативные нарушения, тревога, беспомощность, чувство вины, депрессия.

Следует помнить, что состояние, наблюдающееся при отмене стимуляторов, несравнимо по тяжести с абстинентным синдромом при отмене опиатов или барбитуратов. Само по себе оно не опасно для жизни и соматических функций организма, однако развитие острой депрессивной реакции может обусловить попытки самоубийства.

Кокаин – производное растения кока, родина – Центральная Америка), листья которого индейцы издавна использовали для жевания с целью получения стимулирующего эффекта и снижения чувства голода. Кокаин входил в первоначальную формулу напитка кока-кола и до настоящего времени имеет медицинское применение как местный анестетик.

Кокаин обычно вдыхают, но используют также для курения и инъекции. Крэк – порошок алкалоида кокаина, извлеченный из листьев с помощью нашатырного спирта, соды и эфира. Его можно курить, т.к. он не разрушается при нагревании (обычный кокаин при нагревании разлагается). Курят крэк в чистом виде или вместе с марихуаной.

Главным фармакодинамическим эффектом кокаина является блокада рецепторов допамина, серотонина и эпинефрина. Неясна природа его специфической активации мезокортикальных допаминэргических структур.

Картина опьянения сходна с той, что наблюдается при действии других психостимуляторов и зависит от способа введения. Внутривенное введение алкалоидов кокаина оказывает стремительное действие (на сленге наркоманов – раш, т.е. «бросок»). Уже на «кончике иглы» развивается интенсивное чувство эйфории, душевное и телесное блаженство, необыкновенное ощущение комфорта, а также «любви ко всем людям». Курение крэка дает аналогичное состояние, т.к. всасывание происходит со всей поверхности легких. Перназальное введение (порошок закладывается в ноздри) дает эффект через 5-10 минут. Раньше был самый распространенный способ употребления, сейчас применяется значительно реже.

В 70-ые годы прошлого века существовало ошибочное мнение об отсутствии физической зависимости. Установлено, что период формирования физической зависимости у взрослых составляет около 4-х лет, у подростков – 1,5 года. Психологическая зависимость очень выраженная и развивается даже после однократного приема

Нередко отмечается «запойный» стереотип употребления. Это частично объясняется тем, что каждая последующая доза вызывает все больший эйфорический эффект. В течение этого времени наркоман повторяет прием кокаина до тех пор, пока у него не произойдет истощение или не кончится наркотик. За этим следует период вялости, голода и продолжительного сна, после чего наступает следующий период приема наркотика. Смертельные исход более вероятен, если кокаин используется для потенцирования действия опиатов.

Наиболее ярким симптомом синдрома отмены является настойчивый поиск кокаина. Из других проявлений – утомляемость, вялость, тревога, беспомощность, чувство вины, безнадежности и собственной никчёмности. Длительное потребление кокаина может привести к депрессии, требующей лечения антидепрессантами. Симптомы отмены обычно максимально выражены в течение нескольких дней («пик» абстиненции приходится на 2-4 сутки), но синдром отмены (особенно при наличии депрессии) может продолжаться неделями.

Для врачей общей практики, офтальмологов, отолярингологов, стоматологов могут представлять интерес внешние признаки злоупотребления кокаином (см. таблицу).

Внешние признаки злоупотребления кокаином

Физикальный признак	О п и с а н и е
1. Перфорированная носовая перегородка	Впервые признак описан в начале ХХ века, когда вдыхание кокаина стало популярным. Закапывание в нос капель, содержащих сосудосуживающие агенты, может привести к сходным результатам.
2. Кокаиновые «следы»	В месте последней инъекции появляются оранжево-розовые кровоподтёки. Со временем эти повреждения становятся жёлтыми и голубыми, иногда заживают без рубца. Медленно заживающие кожные язвы имеют красное или серое дно и бледные края.
3. Крэковый кератит	Курение крэка анестезирует роговицу у курильщиков. Сниженная чувствительность может привести к очень сильному давлению на глаза при растирании, что ведёт к повреждению роговицы или кератиту с язвами и инфекцией.
4. «Крэковый палец»	Мозоль может возникнуть из-за многократных контактов большого пальца с колёсиком зажигалки.
5. «Крэковая рука»	Почерневшие, гиперкератозные и ожоговые повреждения на внутренней стороне ладони образуются из-за постоянного обращения с горячими крэковыми трубками.
6. Эрозии зубов	Пероральное или интраназальное применение кокаина приводит к воздействию на зубы кислоты, которая повреждает зубную эмаль. Язвы на дёснах также появляются в местах аппликации кокаина.

При острой кокаиновой интоксикации назначается оксигенация легких (при необходимости под давлением) в позе Транделенбурга. При наличии судорог - внутривенно диазепам (5-10 мг). Диазепам показан также при наличии тревоги с гипертензией и тахикардией. Возможно также введение антагониста симпатомиметического эффекта кокаина – пропранолола (ежеминутно внутривенно 1 мг до 8 минут), хотя он не является защитой от смертельных доз или средством лечения тяжелой передозировки. Психотические симптомы требуют назначения нейролептиков

Характерным признаком синдрома отмены кофеина может быть постоянная или пульсирующая головная боль, развивающаяся через 15-18 часов после приема последней дозы. Хроническая интоксикация приводит к общему истощению, заметному падению массы тела, вегето-сосудистым нарушениям, патологическому развитию личности.

При лечении передозировки окисление мочи (хлористый аммоний) способствует ускорению выведения препарата из организма. При синдроме отмены может оказаться необходимой госпитализация для контроля суицидного и асоциального поведения. Высокая степень зависимости от препарата делает проблематичной использование психотерапии.

Прием концентрированного отвара чая («чифирь») распространен в асоциальной среде (тюрьмы, исправительные учреждения) в качестве средства замещающего наркотики.

Обобщая, можно сделать вывод, что для данной формы наркомании характерно быстрое развитие психической зависимости, иногда очень интенсивной, возникновение выраженной толерантности и психотических нарушений при приеме больших доз препаратов в виде галлюцинаций и бредовых идей.

Седативные, снотворные и анксиолитические средства – психоактивные препараты, которые наиболее часто прописывают пациентам. Распространённость злоупотребления этими препаратами или зависимости от них составляет чуть более 1% населения. Как правило, зависимость возникает после нескольких месяцев ежедневного использования этих препаратов, но при этом значительны индивидуальные вариации. Так как большинство этих препаратов употребляется в медицинских целях, они обычно становятся предметом злоупотребления. Многие пациенты среднего возраста, начиная принимать бензодиазепины при бессонице или тревоге, приобретают зависимость от них и впоследствии обращаются сразу к нескольким врачам, чтобы получить от них рецепт. Седативные и снотворные средства используются нелегально из-за эйфоризирующего эффекта, для усиления воздействия других препаратов, угнетающих ЦНС (опиаты, алкоголь), и для смягчения возбуждения и тревоги, вызванных стимуляторами, например, кокаином.

В последнее время бензодиазепины вытеснили барбитураты по двум причинам:

1) у бензодиазепинов более высокий терапевтический индекс(т.е. смертельная доза значительно превосходит эффективную дозу); 2)барбитураты быстрее бензодиазепинов воздействуют на микросомальные ферменты печени, вызывая физиологическую толерантность.

Чаще всего используются следующие препараты:

1.Бензодиазепины (диазепам, хлодиазепоксид, феназепам, тазепам, оксазепам, элениум и др.);

2.Барбитураты (пентобарбитал-этаминал натрия, амобарбитал-барбамил, циклобарбитал);

3.Препараты со сходным действием (мепробамат, метаквалон, хлоралгидрат и др.).

Несмотря на то, что легкая интоксикация сама по себе не опасна (если только пациент не управляет машиной и не является оператором технического оборудования), следует всегда рассматривать возможность наличия скрытой передозировки. Интоксикация снотворными, седативными и анксиолитическими препаратами похожа на проявления алкогольной интоксикации, за исключением агрессивных реакций, связанных с характерологическими особенностями, которые в данном случае нетипичны. Эти препараты часто используют вместе с алкоголем, а также с другими препаратами, угнетающими ЦНС.

Основным осложнением интоксикации седативными, снотворными и анксиолитическими средствами является передозировка с угнетением деятельности ЦНС и дыхания.. Осложнения при этой форме зависимости многочисленны и в целом гораздо более тяжелые, чем при опиомании. Помимо передозировок с угрозой летального исхода, суицидов, несчатсных случаев, а также большой частоты труднокупируемых судорожных припадков и психозов абстиненции (барбитуромания, токсикомания вследствие злоупотребления транквилизаторами), характерно быстрое развитие энцефалопатии и психоорганического синдрома.

В клинической картине интоксикации наблюдается смазанная речь, нарушение координации, неустойчивая походка,нарушение внимания и памяти.

Синдром отмены – состояние, представляющее потенциальную угрозу для жизни и часто требует госпитализации, клинически проявляется следующими симптомами: тремор пальцев вытянутых рук, кончика языка или век; тошнота или рвота; тахикардия, ортостатическая гипотония, головные боли, бессоница, психомоторное беспокойство, большие судорожные припадки, транзиторные зрительные, осязательные или слуховые галлюцинации (иллюзии), бредовая настороженность.

При лечении абстинентного синдрома рекомендуется постепенное снижение дозы вещества (не менее, чем на 10% в день, последние 10% доводятся до нуля в течение 3-4 дней). Следует иметь ввиду, что барбитураты кратковременного действия целесообразно замещать препаратами с более долговременным эффектом (фенобарбитал). Замещение барбитуратов бензодиазепинами нецелесообразно ввиду риска замены одной зависимости на другую.

Психические и поведенческие расстройства при употреблении галлюциногенов

Галлюциногены (психоделики, психотомиметики) - не вполне удачное обозначение сборной группы из свыше 100 природных и синтетических препаратов. Общепринятой классификации галлюциногенов не существует. Наиболее известные из природных – псилоцибин, получаемый из грибов, и мескалин, производимый из определенного типа кактуса; из синтетических – диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD), дипропилтриптамин (DPT) и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (MDMA, также известный как Extasy).

Галлюциногены вмешиваются в метаболизм катехоламинов, допамина, ацетилхолина, серотонина и ГАМК, вызывая растормаживание деятельности затылочных областей мозга и лимбических структур.

Галлюциногены обычно едят, высасывают из бумаги (закладывают за щеку) или курят.

В самой малой дозе характерным эффектом является расширение зрачков (мидриаз) с фотофобией, кроме того анизокория (неравномерность зрачков); ритмическое расширение и сужение зрачков, иногда в такт дыханию; гиперрефлексия, часто до спонтанного клонуса, спазм мышц челюсти. Часто ощущение жара и и повышение температуры тела, потливость, слезотечение; умеренная тахикардия, повышенное АД, чувство голода одновременно с тошнотой, бессвязная речь, слюнотечение. Длительность соматических расстройств после одной дозы приблизительно 6 часов; а длительность психических нарушений – 6-12часов.

Со стороны психики наблюдаются очень сильные нарушения зрительного восприятия. Самый характерный признак – ощущение изменения яркости освещения. При больших дозах – визуальные галлюцинации в виде ореола, сияния, радуги или движущихся потоков разного цвета. Галлюцинации носят калейдоскопический характер. При дальнейшем нарастании доз возникают конкретные истинные зрительные галлюцинации, часто устрашающего характера. Часты парестезии, нарушения тактильной чувствительности, размеров, перспективы и дистанции – психосенсорные расстройства, а также расстройства «схемы тела», деперсонализация, дереализация. Нарушается ощущение времени, возникает ощущение полета мыслей.

При повторных ежедневных дозах препарата эффект снижается, т.е. развивается толерантность. Физическая зависимость не возникает, синдрома отмены нет. Психическая зависимость обычно выражена в средней степени, в некоторых случаях может быть достаточно интенсивной. Для наркоманов, употребляющих галлюциногены, характерно возникновение повторных периодов ощущений, характерных для периода интоксикации (без приема наркотиков), которые обычно нерезко выражены и и проявляются нарушением ощущения времени и гипнагогическими галлюцинациями.

Наиболее типичным осложнением является т.н.»скверное путешествие»(bad trip), сходное с панической реакцией при интоксикации каннабиоидами, обычно сопровождающееся психотическими симптомами с длительностью до нескольких недель и дольше. Оно возникает у каждого четвертого пользователя.

В ряде случаев галлюциногены провоцируют эндогенные психозы.

Наркоманы, находящиеся в состоянии острой интоксикации галлюциногенами, в связи с выраженным возбуждением, нарушенным мышлением, галлюцинациями, бредом и, иногда, паническим страхом могут совершать различные неадекватные поступки и тяжелые правонарушения.

При лечении острой интоксикации обычно бывает достаточно эмоциональной поддержки, ободрения. При выраженной тревоге назначают анксиолитики, иногда – бутирофеноны (фенотиазинов следует избегать, т.к. они могут потенцировать антихолинэргический эффект).

Вопросы наркологии в МКБ-10

Переход отечественной психиатрии и наркологии на новую международную классификацию психических расстройств (МКБ-10) создал определенные трудности в квалификации таких широко известных отечественным специалистам заболеваний как алкоголизм, наркомания, токсикомания, т.к. в МКБ-10 отсутствуют эти понятия. Это обстоятельство делает необходимым изложение материала с учетом новых подходов.

В МКБ-10 раздел, посвященный наркологии, включает весьма разнообразные расстройства, тяжесть которых варьирует (от неосложненного опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции), но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких ПАВ, которые могут быть или не быть предписаны врачом.

Данное вещество указывается 2-м и 3-м знаками (первыми двумя цифрами после буквы F).

F10 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя

F11 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиатов

F12 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиоидов

F13 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных веществ

F14 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина

F15 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления других cтимуляторов, включая кофеин

F16 - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления галлюциногенов

F17 – Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака

F18 – Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления летучих растворителей

F19 – Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и употребления других психоактивных веществ.

Для уточнения клинического состояния используются 4-й и 5-й знаки:

F1х.0 Острая интоксикация

Критерии:

а) отчётливые данные о приёме одного или нескольких ПАВ в дозе, достаточной, чтобы вызвать интоксикацию;

б) наличие характерных для данного вещества симптомов, сопровождающихся

выраженными нарушениями сознания, когнитивных функций, восприятия, аффекта или поведения;

в) имеющиеся симптомы невозможно объяснить независимо от употребляемого вещества соматической патологией или иным психическим расстройством.

00 - неосложнённая

01 - с травмой или другим телесным повреждением

02 - с другими медицинскими осложнениями

03 - с делирием

04 - с расстройствами восприятия

05 - с комой

06 - с судорогами

07 -патологическое опьянение (применимо только для употребления

алкоголя).

F1х.1 Употребление с вредными последствиями (начальная стадия зависмости от ПАВ)

Критерии:

а) модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья, который должен

быть чётко определён;

б) вред может быть физическим (возникновение гепатита в результате

самостоятельного ведения инъекционных наркотиков) или психическим

(вторичные депрессии после интоксикации);

в) стереотип приёма ПАВ сохраняется по меньшей мере в течение месяца или

повторяется в течение последнего года.

г) состояние не соответствует критериям другого психического расстройства,

вызываемого этим веществом (кроме острой интоксикации).

F1х.2 Синдром зависимости (средняя стадия зависимости от ПАВ)

В течение по меньшей мере одного месяца (или, если менее месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены три или более из приведённых ниже критериев:

а) компульсивная потребность приёма ПАВ;

б) снижение контроля за приёмом ПАВ (начала, окончания, дозы),

характеризующееся увеличением общей дозы и/или длительности приёма и безуспешными попытками уменьшить потребление;

в) соматические проявления синдрома отмены при снижении дозы или прекращении приёма, смягчающиеся при возобновлении приёма;

г) повышение толерантности, снижение эффекта при приёме прежних доз, вызывающее необходимость повышения дозы для достижения прежнего эффекта;

д) увеличение времени, затрачиваемого на добывание, приём и перенесение последствий, сопровождаемое сужением здоровой социальной активности и интересов личности;

е) продолжение приёма, несмотря на наличие вредных последствий и знание пациента об этом вреде.

Диагноз синдрома зависимости может быть уточнён по пятому знаку кода:

20 - в настоящее время воздержание;

21 - в настоящее время воздержание, в условиях, исключающих

употребление;

22 - в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей

или заместительной терапии (контролируемая зависимость);

23 - в настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими

отвращение или блокирующими лекарствами;

24 - в настоящее время употребляется ПАВ (активная зависимость);

25 - эпизодическое употребление.

В МКБ-10 отсутствует разграничение между зависимостью от ПАВ и их злоупотреблением, имеющееся в других международных классификациях (DSM-1V). Знание критериев злоупотребления ПАВ может быть полезным для клинической оценки ранних форм описываемых расстройств и служить целям профилактики:

1.Дезадаптивный стереотип употребления вещества, ведущий к одному или более варианту нарушения поведения, отмечаемым в течение последнего года:

а) повторный приём вещества вызывает очевидное снижение адаптации в важных сферах социальной активности (прогулы и снижение производительности труда/успеваемости в учёбе, пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством);

б) повторный приём в ситуациях физической опасности для жизни (управле ние транспортом, станком в состоянии интоксикации;

в) повторные конфликты с законом в связи с отклонениями поведения и противоправными актами, обусловленными приёмом ПАВ;

г) продолжающийся приём, несмотря на вызываемые или усиливаемые им постоянные межличностные проблемы (конфликты с супругом относительно последствий интоксикации и т.д.);

2. Состояние никогда не соответствовало критериям зависимости по данному классу ПАВ.

F1х.3 Состояние отмены

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приёма ПАВ после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнён судорогами.

Состояние (синдром) отмены является одним из проявлений синдрома зависимости, его следует диагностировать как основной, если он является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту. Физические нарушения могут варьировать в зависимости от употребляемого вещества. Также характерны для синдрома отмены психические расстройства (беспокойство, страх, нарушения сна, подавленное настроение). Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается употреблением вещества.

Следует отметить, что состояние отмены или абстинентный синдром входит в структуру средней и конечной стадий зависимости от ПАВ

Диагноз состояния отмены может быть уточнён по пятому признаку:

30 - не осложнённое

31 - с судорогами.

F1х.4 Состояние отмены с делирием

Состояние синдрома отмены, осложнённое делирием. Имеется в виду т.н. «delirium tremens» - вызванное алкоголем кратковременное, но иногда опасное для жизни состояние спутанности с сопутствующими соматическими расстройствами. Он возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приёма алкоголя у сильно зависимых лиц, употребляющих его в течение длительного времени.

Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, дрожь, тревогу, страх. Перед началом могут возникать судороги. Классическая триада симптомов включает помрачение и спутанность сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, а также выраженный тремор Могут наблюдаться вторичные бредовые идеи, инверсия цикла сна, повышенная активность вегетативной нервной системы.

Диагноз состояния отмены с делирием может быть уточнён по пятому знаку:

40 - «классический»

41 - с судорожными припадками

42 - мусситирующий («бормочущий»)

43 - «профессиональный делирий»

44 - делирий без галлюцинаций (люцидный)

46 - делирий абортивный

48 - другой

49 - неуточнённый

F1х.5 Психотическое расстройство

Психотическое расстройство обычно возникает преимущественно в средней и конечной стадии зависимости.

Критерии:

а) длительность психотических симптомов превышает 48 часов;

б) психотические симптомы развиваются на фоне употребления ПАВ или в пределах двух недель после его приёма;

в) общая продолжительность расстройств не превышает 6 месяцев.

Диагноз психотического расстройства может быть уточнён по пятому знаку следующим образом:

50 - шизофреноподобное

51 - преимущественно бредовое

52 - преимущественно галлюцинаторное

53 - преимущественно полиморфное

54 - преимущественно с депрессивными симптомами

55 - преимущественно с маниакальными симптомами

56 - смешанные

F1х.6 Амнестический синдром

Синдром, связанный с хроническим выраженным нарушением памяти на недавние события: память на отдалённые события нарушается редко. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, а также способности к усвоению нового материала. Другие познавательные функции обычно сравнительно сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений. В эту рубрику обычно включается Корсаковский психоз или амнестический синдром, вызванный алкоголем или другими ПАВ

Нарушение памяти характеризуется следующими двумя признаками:

а) нарушение запоминания и дефект памяти на недавние события (нарушение

усвоения нового материала) в степени, достаточной для того, чтобы вызвать

затруднения в повседневной жизни, вплоть до амнестической дезориентировки;

б) снижена способность к воспроизведению прошлого опыта.

Наряду с этим должны отсутствовать симптомы помрачения сознания и деменции, а также объективные данные о мозговой патологии (исключая алкогольную энцефалопатию).

F1х.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое

расстройство с поздним дебютом(конечная стадия зависимости от ПАВ)

Расстройства, вызванные алкоголем или наркотиками, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия ПАВ.

70 - реминисценции

71 - расстройство личности и поведения

72 - остаточное аффективное расстройство

73 - деменция

74 - другое стойкое когнитивное нарушение

75 - психотическое расстройство с поздним дебютом

F1х.8 Другие психические и поведенческие расстройства

F1х.9 Неуточнённое психическое и поведенческое расстройство

Идентификация употребляемых ПАВ может быть сделана на основе заявления самого пациента, объективного анализа мочи, крови или других данных (наличие у пациента наркотиков, клинические признаки и симптомы, сообщения из информированных третьих источников). Всегда желательно получить подобные данные более чем из одного источника.

Объективные (лабораторные) анализы дают наиболее очевидные доказательства употребления ПАВ в настоящее время или в недавнем прошлом, хотя возможности этого метода ограничены по отношению к прошлому употреблению или уровню употребления в настоящем.

Многие пациенты употребляют более чем один тип ПАВ, но диагноз расстройства должен быть установлен по возможности в соответствии с наиболее важным из используемых веществ (или классом веществ). При возникновении сомнений расстройство кодируется по веществу или его типу, злоупотребление которым случалось наиболее часто,в особенности в случаях постоянного или ежедневного употребления.

Только в случаях, когда система приёма ПАВ хаотична и неопределённа или если последствия употребления различных ПАВ неразделимо смешаны, следует использовать код F19.-(расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков).

В Десятом пересмотре Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, (МКБ-10) синдром зависимости определяется как комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивного вещества или класса психоактивных веществ начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для него. Основной описательной характеристикой синдрома зависимости является желание (часто сильное, иногда непреодолимое) употреблять психоактивные средства (которые могут быть или не быть предписаны врачом), алкоголь или табак. Имеются фактические данные о том, что возвращение к употреблению психоактивных веществ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению других признаков этого синдрома, чем у лиц, не имеющих синдрома зависимости.

В 1964 г. Комитет экспертов ВОЗ ввел термин "зависимость", заменяющий термины "пристрастие" и "привыкание". Этот термин может быть использован в широком смысле по отношению к целому ряду психоактивных средств (зависимость от психоактивных средств, зависимость от химических веществ, зависимость от психоактивных веществ) или по отношению к конкретному веществу или классу веществ (например, алкогольная зависимость, опиоидная зависимость). В МКБ-10 зависимость описывается в понятиях, применимых по отношению к разным классам психоактивных средств, но характерные симптомы зависимости различаются в зависимости от психоактивных средств.

В безусловной форме зависимость охватывает как физические, так и психологические элементы. Психологическая или психическая зависимость относится к нарушению способности контролировать употребление алкоголя или психоактивного средства, в то время как физиологическая или физическая зависимость относится к симптомам толерантности и отмены. При обсуждениях с биологической направленностью зависимость часто рассматривается лишь как физическая зависимость.

Зависимость или физическая зависимость используется также в психофармакологическом контексте в более узком смысле, лишь по отношению к развитию симптомов отмены после прекращения употребления психоактивного средства. В этом ограниченном смысле перекрестная зависимость представляется дополнением к перекрестной толерантности, и оба эти термина относятся только к физической симптоматике (нейроадаптация).

МКБ-10 – Клиническое описание

Комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивного вещества или класса психоактивных веществ начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для него. Основной описательной характеристикой синдрома зависимости является желание (часто сильное, иногда непреодолимое) употреблять психоактивные средства (которые могут быть или не быть предписаны врачом), алкоголь или табак. Имеются фактические данные о том, что возвращение к употреблению психоактивных веществ после периода воздержания приводит к более быстрому появлению других признаков этого синдрома, чем у лиц, не имеющих синдрома зависимости.

МКБ-10 – Диагностические указания

Окончательный диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии трех или более нижеперечисленных признаков, проявляемых одновременно на протяжении определенного времени в течение предшествующего года:

• Трудности в контролировании поведения, связанного с приемом психоактивного вещества: его начало, окончание или уровни потребления;
• Физиологическое абстинентное состояние, возникающее, когда прием психоактивного вещества прекращается или уменьшается, о чем свидетельствуют следующие расстройства: характерный для этого вещества синдром отмены; или употребление того же (или сходного) психоактивного вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены;
• Признаки толерантности, проявляющиеся в необходимости повышения доз психоактивного вещества для достижения эффектов, первоначально достигаемых при употреблении меньших доз (очевидными примерами этого являются люди с алкогольной или опиатной зависимостью, ежедневные дозы которых могут полностью вывести из строя или привести к смерти нетолерантных потребителей);
• Прогрессирующее пренебрежение альтернативными удовольствиями или интересами из-за употребления психоактивного вещества, увеличение времени, необходимого для приобретения или приема вещества и для восстановления от его эффектов;
• Продолжающееся употребление психоактивного вещества вопреки явным признакам очевидных вредных последствий, таких как вред для печени в результате употребления алкоголя в чрезмерных количествах или связанное с веществом нарушение когнитивных функций; необходимо приложить усилия для определения того, знал ли потребитель в действительности - или можно ли ожидать, что он знал - о природе и степени вреда.

МКБ-10 – Исследовательские диагностические критерии

Три или более нижеперечисленных признака, которые должны были проявляться одновременно на протяжении, по меньшей мере, одного месяца или, при проявлении на протяжении периодов менее одного месяца, должны были неоднократно проявляться одновременно в течение 12-месячного периода:

• Сильное желание или чувство непреодолимой тяги к приему психоактивного вещества;
• Нарушенная способность контролировать поведение, связанное с приемом психоактивного вещества: его начало, окончание или уровни потребления, о чем свидетельствует частое употребление психоактивного вещества в больших количествах или на протяжении более длительного, чем намеревалось, периода времени, или постоянное желание или безуспешные попытки сократить или контролировать употребление вещества;
• Физиологическое абстинентное состояние, возникающее, когда прием психоактивного вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствуют характерный для этого вещества синдром отмены или употребление того же (или сходного) психоактивного вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены;
• Признаки толерантности к воздействию психоактивного вещества, проявляющиеся в необходимости значительного увеличения количества вещества для достижения интоксикации или желаемого эффекта или в явно ослабленном эффекте при продолжающемся употреблении того же количества вещества;
• Поглощенность употреблением психоактивного вещества, проявляемая в том, что ради приема вещества человек полностью или частично отказывается от важных альтернативных удовольствий и интересов, или в том, что он тратит много времени на деятельность, необходимую для приобретения и приема вещества, и на восстановление от его эффектов.
• Упорное употребление психоактивного вещества вопреки явным признакам вредных последствий, наблюдаемых при непрерывном употреблении, когда человек в действительности знает - или можно ожидать, что он знает - о природе и степени вреда.

Эту рубрику следует использовать, если известно об употреблении двух или более психоактивных веществ, но невозможно установить, какое из них в большей степени ответственно за возникшее расстройство. Эту рубрику также следует использовать, когда индентификация некоторых или даже всех применявшихся психоактивных веществ затруднительна, так как многие лица, потребляющие несколько наркотиков, сами часто не знают точно, что они принимают.

Включено: злоупотребление наркотиками БДУ

Острая интоксикация

Состояние, вызванное применением психоактивного вещества, проявляющееся в нарушениях сознания, познавательной способности, восприятия, эмоций и поведения или других психофизиологических функций и реакций. Эти нарушения непосредственно связаны с острым фармакологическим действием вещества и через некоторое время полностью исчезают, за исключением случаев, когда имеют место повреждения тканей и другие осложнения. В числе осложнений могут быть травма, аспирация рвотных масс, делирий, кома, судороги. Характер осложнений зависит от фармакологического класса вещества и способа его введения. Острое опьянение при алкоголизме Bad trips (наркотическое опьянение) Алкогольное опьянение БДУ Патологическая интоксикация Расстройства в виде транса и одержимости при интоксикации, вызванной психоактивными веществами

Пагубное употребление

Сам способ употребления психоактивного вещества является причиной ущерба здоровью. Ущерб может быть физическим (как, например, случаи гепатита, вызванного самостоятельными инъекциями психоактивных веществ) или психическим (как, например, эпизоды депрессивного расстройства, вторичного по отношению к тяжелому алкогольному опьянению). Злоупотребление психоактивным веществом

Синдром зависимости

Комплекс поведенческих, познавательных и физиологических симптомов, который возникает после повторного использования вещества и обычно включает сильное желание принять его; трудности в контролировании его употребления; упорное продолжение его использования, несмотря на пагубные последствия; предпочтение употребления психоактивного вещества в ущерб другим видам деятельности и выполнению обязанностей; возрастание допустимых пределов употребления и иногда состояние абстиненции. Синдром зависимости может быть по отношению к определенному веществу (например, табаку, алкоголю или диазепаму), классу веществ (например, опиоидным наркотикам) или к широкому ряду фармакологически различных психоактивных веществ. Хронический алкоголизм Дипсомания Наркомания

Абстинентное состояние

Группа симптомов различного характера и различной тяжести, возникающих в результате полного или частичного удаления из организма психоактивного вещества после постоянного употребления. Время начала и продолжительность абстинентного состояния зависят от типа психоактивного вещества и его дозы, принятой непосредственно перед прекращением или уменьшением дозы приема. Абстинентное состояние может осложняться судорогами.

Абстинентное состояние с делирием

Состояние, при котором абстиненция, охарактеризованная выше (общий четвертый знак.3), осложнена делирием, охарактеризованным в рубрике F05.- . Это состояние может также сопровождаться судорогами. Если в этиологии расстройства играет роль органический фактор, такое состояние следует классифицировать рубрикой F05.8 . Белая горячка (алкогольная)

Психотическое расстройство

Комплекс психотических симптомов, возникающих во время или после употребления психоактивного вещества, которые, однако, не могут быть объяснены только острой интоксикацией и которые не являются составной частью абстинентного состояния. Расстройство характеризуется галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто и нескольких видов), расстройствами восприятия, бредом (часто параноидного характера или мании преследования), психомоторными расстройствами (возбуждением или ступором), ненормальной аффектацией, колеблющейся от сильного страха до экстаза. Сознание обычно ясное, однако может иметь место некоторая степень его помрачения, но без тяжелой спутанности. Алкогольный(ая): . галлюциноз. бред ревности. паранойя. психоз БДУ Исключены: алкогольные или вызванные употреблением другого психоактивного вещества резидуальные и отсроченные психотические расстройства (F10-F19 с общим четвертым знаком.7)

Амнестический синдром

Синдром, характеризующийся выраженным хроническим снижением памяти на недавние и отдаленные события. Непосредственное воскрешение в памяти событий обычно не нарушено. Память на недавние события обычно нарушена сильнее, чем на отдаленные. Обычно явно выражено нарушение ощущения времени и последовательности событий и имеются трудности в освоении нового материала. Конфабуляция возможна, но не обязательна. Другие познавательные функции обычно относительно хорошо сохранены, и амнестические расстройства непропорциональны выраженности других нарушений. Амнестическое расстройство, обусловленное алкоголем или наркотиком Корсаковский психоз или синдром, обусловленный алкоголем или другим психоактивным веществом или неуточненный Исключен: неалкогольный корсаковский психоз или синдром (F04)

Резидуальные и отсроченные психотические расстройства

Расстройство, при котором нарушения познавательных функций, эмоций, личности или поведения, вызванные приемом алкоголя или психоактивного вещества, могут сохраняться после периода, в течение которого проявляется непосредственное влияние психоактивного вещества. Начало расстройства должно быть непосредственно связано с употреблением психоактивного вещества. Случаи, при которых нарушения возникают после эпизода (эпизодов) употребления психоактивного вещества, должны кодироваться вышеуказанным четвертым знаком только тогда, когда есть убедительные доказательства причастности остаточных явлений воздействия психоактивного вещества к расстройству. Резидуальные явления можно отличить от психотического состояния отчасти по их эпизодичности, преимущественно очень короткой продолжительности, дублированию предшествующих алкогольных или наркотических проявлений. Алкогольная деменция БДУ Хронический алкогольный церебральный синдром Деменция и другие легкие формы стойких нарушений познавательных функций "Флэшбэк" Отсроченное психотическое расстройство, вызванное употреблением психоактивного вещества Нарушение восприятия после употребления галлюциногена Резидуальное: . эмоциональное [аффективное] расстройство. расстройство личности и поведения Исключены: алкогольный или наркотический: . корсаковский синдром (

ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ НАРКОЛОГИИ. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10)

В отличие от международной классификации наркологичес­ких расстройств, которая не разделяет понятия ";наркомании"; и "; токсикомании";, объединяя их в единый раздел употребления психоактивных веществ, отечественная наркология выделяет эти понятия в отдельные категории. Это связано с правовым аспектом и определением того, что относится к наркотическим веществам.

Итак, наркотические вещества должны отвечать трем критериям:

Медицинскому - препараты оказывают специфическое воз­действие на ЦНС, что является причиной их немедицинского применения;

Социальному -действие препаратов столь широко в попу­ляции и столь глубоко по последствиям, что их относят к наркоти­ческим;

Юридическому (правовому) - эти препараты включены в официальный список наркотических веществ.

Таким образом, к наркоманиям относится злоупотребление препаратами, отвечающими всем трем критериям (злоупотребле­ние опиоидами, каннабиноидами, кокаином, наркотическими стимуляторами, галлюциногенами). К токсикоманиям относится злоупотребление препаратами, отвечающими первым двум критериям, за исключением юридического (злоупотребление транквилизаторами, таблетированными барбитуратами, ненаркотическими стимуляторами, летучими растворителями).

Классификация психических и поведенческих расстройств

В настоящее время существует международная классификация психических и поведенческих расстройств, в наркологическом разделе которой в одной рубрике объединены психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением самых различных психоактивных веществ: алкоголя, табак, наркотиков. Подобное объединение объясняется тем, что все эти вещества, независимо от степени их воздействия и тяжести последствий, являются психоактивными и вызывают привыкание. Рассматриваются различные состояния: острой интоксикации, синдрома зависимости, состояния отмены, психотических расстройств, амнестического синдрома, деменции, подробно описанные в разделе F1.

Острая интоксикация

Это преходящее состояние вслед за приемом алкоголя или другого психоактивного вещества, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Симптомы интоксикации не всегда отражают первичное действие вещества. Например, депрессанты могут вызвать симптомы оживления или гиперактивности, стимуляторы уход в себя и интровертное поведение. Действия таких веществ, как каннабис и галлюциногены, практически, непредсказуемы. Более того, многие психоактивные вещества, также производят различное действие в зависимости от различных уровней доз. Например, алкоголь в низких дозах обладает стимулирующим эффектом, с увеличением дозы он вызывает ажитацию и гиперактивность, а в очень больших дозах оказывает чисто седативный эффект.

Следует иметь в виду наличие травм головы и гипоглике­мии, а также возможность интоксикации в результате употребле­ния нескольких веществ. Острая интоксикация может сочетаться со следующими осложнениями:

С травмой или другими телесными повреждениями;

С другими медицинскими осложнениями, например, с кро­вавой рвотой, вдыханием рвотных масс;

С делирием;

С расстройствами восприятия;

С комой;

С судорогами;

С патологическим опьянением.

Синдром зависимости

Это сочетание физиологических, поведенческих и когнитив­ных явлений, при которых употребление вещества или класса ве­ществ начинает занимать первое место в системе ценностей ин­дивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости яв­ляется потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) при­нять психоактивное вещество, алкоголь или табак. Имеются до­казательства того, что возвращение к употреблению психоактив­ных средств после периода воздержания приводит к более быст­рому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдрома зависимости.

Диагноз зависимости может быть поставлен только при на­личии трех или более признаков, ниже перечисленных, возникав­ших в течение определенного времени:

Сильная потребность или необходимость принять вещество;

Нарушение способности контролировать прием веществ;

Физиологическое состояние отмены, возникающее после прекращения приема вещества и исчезающее после его приема;

Признак толерантности - увеличение дозы вещества, не­обходимого для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами;

Уменьшение значения альтернативных интересов в пользу употребления вещества, увеличение времени, необходимого для при­обретения, приема вещества или восстановления после его действия;

Продолжение употребления вещества, несмотря на оче­видные вредные последствия, связанные с приемом психоактив­ных веществ.

Диагноз синдрома зависимости может быть уточнен по сле­дующим показателям:

Воздержание в настоящее время;

Вынужденное воздержание (в госпитале, терапевтическом обществе, тюрьме и т.д.);

Терапевтическое воздержание (активная терапия - налтрексоном, дисульфирамом);

Терапевтическое воздержание (поддерживающая терапия - метадоном. никотиновой жевательной резинкой и т.д.);

Контролируемая (пассивная) зависимость;

Неконтролируемая (активная) зависимость;

Эпизодическое употребление (дипсомания).

Состояние отмены

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжес­ти, проявляющихся при полном или частичном прекращении при­ема вещества после неоднократного, обычно длительного и в вы­соких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию.

Синдром отмены проявляется в следующих нарушениях:

Психических - беспокойства, депрессии, нарушении сна;

Неврологических - треморе, нистагме, атаксии, в ряде слу­чаев, эпилептических судорогах;

Соматических - тошноте, рвоте, повышении артериально­го давления, миалгиях.

Состояние отмены может быть:

Не осложненным;

С судорогами.

Психотическое расстройство

Это расстройство, возникающее во время или непосредствен­но после употребления вещества, характеризующееся:

- яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто зат­рагивающими более одной сферы чувств);

Ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера);

Психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор);

Анормальным аффектом (от сильного страха до экстаза).

Психотическое расстройство, возникшее во время или не­посредственно после употребления наркотика (обычно в течение 48 часов), должно регистрироваться здесь, если оно не является проявлением состояния отмены с делирием или психозов с поздним началом. Могут возникать психотические расстройства с поздним дебютом (более 2 недель после употребления вещества).

При приеме веществ с первичным галлюциногенным эффек­том (ЛСД, мескалин, высокие дозы гашиша) диагноз психотичес­кого расстройства не должен ставиться на основании только при­сутствия расстройства восприятия или галлюцинаций. В подобных случаях, а также при состояниях спутанности, нужно рассматри­вать возможность диагноза острой интоксикации.

Особое внимание следует уделить исключению возможности ошибочной постановки диагноза более серьезного состояния (напри­мер, шизофрении), когда уместен диагноз психоза, вызванного психо­активными веществами. В большинстве случаев при прекращении приема психоактивных веществ данные психозы непродолжительны (например, психозы, вызванные амфетамином и кокаином).

Психотические расстройства варьируются по клинике. Вы­деляют следующие виды расстройств:

Шизофреноподобные;

Бредовые;

Галлюцинаторные (включает алкогольный галлюциноз);

Полиморфные;

С депрессивными симптомами;

С маниакальными симптомами;

Смешанные.

Амнестический синдром

Это синдром, связанный с хроническим выраженным на­рушением памяти на недавние события. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, способности к усвоению нового материала, возможны конфабуляции. Другие познавательные функции обычно сравнительно хорошо сохра­нены. Первичные требования к диагнозу таковы:

Нарушение памяти на недавние события (запоминание нового материала, фиксационная амнезия);

Нарушение чувства времени (перераспределение хронологической последовательности, смешивание повторявшихся собы­тий в одно и т.д.);

Отсутствие нарушения сознания и общего нарушения по­знавательных функций;

Наличие анамнеза или/и объективных доказательств хро­нического употребления алкоголя или наркотиков, особенно в высоких дозах;

Присутствие личностных изменений, часто с проявлением апатии и потери инициативы.

Деменция

Деменция является синдромом, обусловленным заболева­нием мозга, как правило, хронического или прогрессирующего характера, при котором имеются нарушения ряда высших корко­вых функций, включая память, мышление, ориентировку, понима­ние, счет, способность к изучению, суждению и речи. Сознание не изменено. Как правило, имеются нарушения познавательных функций.

болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра в разделе под общим наименованием ";Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоак­тивных веществ"; выделяют девять групп:

F10: психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления алкоголя;

F11: психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления опиоидов;

F12: психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления каннабиноидов;

F13:психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления седативных и

F14:психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления

F15: психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления

F16:психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления седативных или снотворных веществ;

F17:психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления табака;

F18: психические и поведенческие расстройства в результа­те употребления летучих растворителей;

F19:психические и поведенческие расстройства в результа­те сочетанного употребления наркотиков и других психоактивных веществ.

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ОПИОИДОВ

Различают три группы опийных препаратов:

1.Естественные алкалоиды опия содержатся в специальных сортах мака и добываются естественным, непромышленным «кустарным путем». При изготовлении препаратов используются все составные части растения: млечный сок с головок мака, сами головки мака, стебель мака. Нередко подвергаются дополнительной химической обработке нашатырным спиртом и ацетоном.

2. Полусинтетические алкалоиды опия (опиаты) включают такие препараты, как морфин, дезоморфин,кодеин, героин, омнопон, тебаин, дионин.

3. Синтетические анальгетики включают промедол, фентанил, лексир.

Способы употребления разнообразные:

Пероральный (отвары, таблетированные формы);

Внутривенный (вытяжки, ампулированные формы);

Ингаляционные (вдыхание, курение);

Подкожный.

Механизм действия опийных препаратов до конца не изучен. Существуют различные гипотезы в формировании опиатной зависимости у ряда лиц. Наибольшую популярность получила ";гипотеза эндорфинового дефицита";. Согласно ей, некоторые лица испытывают недостаток в эндорфинах - нейропептидах, образующихся в ЦНС и обеспечивающих анальгезирующий и наркотический эффекты. При ";эндорфиновом дефиците"; возни­кает потребность в экзогенных веществах, способных заменить эндорфины.

Другая гипотеза - ";избыточной эндорфиновой продук­ции"; - предполагает, что при приеме наркотических веществ у некоторых лиц возникает неадекватная - сверхсильная реакция в результате выработки чрезмерного количества эндорфинов, что и обусловливает закрепление пристрастия.

Наконец, согласно третьей гипотезе - ";избыточной эндорфиновой рецепции "; - выраженный наркотический эффект объяс­няется обилием эндорфиновых рецепторов в головном мозге у ряда индивидуумов либо их повышенной чувствительностью.

Различают состояние опийного опьянения, опийной интокси­кации (передозировки) и опийную наркоманию.

Клиника опийного опьянения

Определяется вегетативными и психическими проявлениями. Первоначальная вегетативная реакция выражается в покраснении лица и шеи, чувстве зуда (особенно на кончике носа), теплоты, исходящей снизу и распространяющейся наверх, сухости во рту, сужения зрачков. Уже через 5-10 минут возникает чувство легкос­ти, покоя, внутреннего комфорта. Собственно эйфорический эффект выражен не столь сильно, преобладают диффузные ощущения довольства, умиротворения, счастья, блаженства. Наблюдается двигательная заторможенность, проявляющаяся в гипомимии, от­сутствии жестикуляции, замедленности реакций и ассоциативного процесса. Опьянение длится 3-6 часов.

Клиника опийной интоксикации (передозировки)

Выражается в нарастании сонливости, оглушенности, пере­ходящих в сопор и далее, при тяжелом течении, в кому. Исчезает зрачковый рефлекс, затем корнеальный (несмыкание век), отме­чается бледность, синюшность кожных покровов, снижение тем­пературы, нарушение дыхания, переходящее в асфиксию, возмо­жен паралич дыхательного центра.

Клиника опийной наркомании

Определяется стержневой симптоматикой, которая отсут­ствует при эпизодическом употреблении наркотика:

Значительным повышением первоначальной дозы (толе­рантность может возрастать в десятки раз);

Систематизацией и учащением употребления наркотичес­ких веществ;

Психической зависимостью, проявляющейся в навязчивых визуализированных представлениях наркотической атрибутики (игл, шпри­цов, локтевого сгиба и т.д.), навязчивых воспоминаниях, мыслях;

Физической зависимостью, проявляющейся в насильствен­ном стремлении употребления наркотика в период отмены, выз­ванным биохимическими сдвигами;

Изменениями личности больных, снижением морально-эти­ческих качеств, появлением лживости, ненадежности, асоциаль­ных тенденций;

Наркотическими психозами.

Различают начальную, развернутую и конечную стадии опий­ной наркомании.

Начальная стадия

На этой стадии заболевания довольно Сложно определить наличие психической зависимости, так как пациенты склонны дис­симулировать патологическое влечение к наркотикам, поэтому для диагностики очень важен анамнез - изменение жизненного сте­реотипа, появление несвойственных ранее поступков и отклонений в поведении, новых черт характера - своеобразной уклончивости больных, отсутствие искренности и т.д.

Одним из показателей наличия психической зависимости является ";феномен оживления"; - появления особой живости ми­мики, экспрессивной жестикуляции, покраснения лица, блеска глаз при упоминании о наркотиках. Иногда психическая зависимость может не до конца осознаваться больными, а патологическое вле­чение существует на бессознательном уровне. То, что на первый взгляд кажется проявлением лживости пациентов, при ближайшем рассмотрении оказывается реакцией уклонения от признания дей­ствительности. Это связано с тем, что при заболевании активно задействованы ";центры удовольствия"; (стволовая часть головно­го мозга). Психическая зависимость уже изначально подкрепля­ется биологическими субстратами (эндорфинами), определяющи­ми впоследствии желательность, а позже обязательность повтора наркотизации.

Развернутая стадия

На этой стадии наркомании развивается физическая зависи­мость, возникает абстинентный синдром (синдром отмены или ";лом­ка";, жарг.), изменяется картина опийного опьянения, появляются соматические нарушения, трансформируется личность больного.

Абстинентный синдром проявляется:

В вегетативных нарушениях - слезотечении, слюнотече­нии, выделениях из носа, першении, чихании, ознобе с проливным потом, тахикардии;

В соматических нарушениях - болях в сердце, схваткооб­разных болях в животе, ";кручении"; мышц, рвоте, профузных поно­сах, тризме челюстей, потере веса;

В психических нарушениях - ажитированной депрессии, либо дисфории, упорной бессоннице, длящейся до месяца, суидальных попытках с целью избавления от мучений.

Таким образом, клиника опийной наркомании, включает ряд облигатных синдромов: астеновегетативный, алгический, диссомнический, тревожно-депрессивный, являющихся ";мишенью"; при лечении заболевания.

Картина опийного опьянения изменяется в сторону активи­зации, расторможенности. Пациенты становятся разговорчивыми, назойливыми, чрезмерно общительными. Несмотря на учащение употребления наркотика прежнего удовольствия не возникает.

Вместе с тем, при отсутствии наркотических веществ, нарастает вялость, апатия, снижается либидо, потенция.

Изменение личности больных опийной наркоманией возможно зависит от преморбидных (доболезненных) особенностей. Несомненно, при злоупотреблении наркотиками возникает психопатизация больных, однако выраженность этого процесса нео­динакова у различных пациентов. Мы наблюдали преморбидно гармоничных личностей, которые начали употреблять опиаты в целях релаксации, либо для усиления деловой активности. Фи­зическая зависимость у них возникла в относительно поздние сроки, психопатические эпизоды появлялись на высоте ";лом­ки";, при резкой отмене препаратов, сохранялась критика к за­болеванию, желание избавиться от него, личность трансформи­ровалась негрубо.

Вместе с тем, среди больных опийной наркоманией встре­чаются значительно больше лиц с психопатическими чертами ха­рактера, чем среди больных другими видами наркомании и боль­ных алкоголизмом. Старые психиатры считали, что ";алкоголика­ми становятся";, ";наркоманами рождаются";, подчеркивая этим конституциональную предрасположенность к злоупотреблению наркотиками. На наш взгляд, это мнение в наибольшей степени применимо к опийным наркоманам, которые изначально проявля­ют большую активность и изобретательность в поиске наркоти­ков, в формировании наркоманического сообщества, декларации своеобразного ";наркоманического"; кодекса. Использование пре­паратов, внутривенное их вливание, манипулирование медицински­ми инструментами людьми, далекими от медицины, свидетель­ствует об асоциально-нестандартном поведении.

Конечная стадия

На этой стадии заболевания возникают многочисленные соматические расстройства-атрофия мышц, падение массы тела, трофические нарушения со стороны кожи, ногтей, волос, зубов. Чаще наблюдаются тромбофлебиты, гноеродные инфекции, вы­сок риск заболевания СПИДом вследствие снижения иммунологической резистентности. В настоящее время большое распрост­ранение получили персистирующие гепатиты типа В, С, D и G, являющиеся причиной формирования циррозов печени.

Несмотря на отсутствие грубых интеллектуально-мнестических расстройств, подтверждаемых экспериментальными ме­тодами, у больных отмечается своеобразное оскудение личности, селективная эмоционально-волевая дефицитарность.

Вследствие высокой летальности больных в результате передозировок, сопутствующих деструктивных заболеваний (СПИДа, цирроза печени), завершенных суицидов конечная ста­дия наблюдается крайне редко - в соответствии с статистически­ми данными средняя продолжительность жизни наркоманов 24 года.

По наркогенности опийные препараты относятся к наиболее «жестким» ПАВ, образуя ряд: кодеин-морфин-героин-дезоморфин (усиление свойств); соответственно конечная стадия, например, при злоупотреблении дезоморфина наступает через год.

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИНОИДОВ

Препараты конопли - индийской, чуйской, дикорастущей имеют множество названий: гашиш, марихуана, анаша, хирус, банг, ганжа, чарс и т.д. Это зависит от региона произрастания и от ути­лизации различных частей растения: гашиш и анаша являются высушенной смолой растения, марихуана готовится из верхушек листьев и верхних частей стебля конопли.

Название каннабиноидов препараты конопли получили от тетрагидроканнабинола, относящегося к классу психодизлептиков. Способ употребления - ингаляционный, поэтому опьянение возни­кает уже через несколько минут.

Клиника гашишного опьянения

Через 5-10 минут курения возникает легкая тревога, кото­рая сменяется впоследствии эйфорией. Этот этап (на сленге ";приход";) сопровождается вегетативными проявлениями - сухо­стью во рту, блеском глаз, расширением зрачков. Затем наступает собственно наркотическое опьянение, которое может быть довольно разнообразным по клинике.

Наиболее распространенный вариант с психосенсорными расстройствами, включающих симптомы дереализации и деперсонализации. При дереализации окружающие предметы кажутся увеличенными, уменьшенными (макропсия, микропсия), отдаленными, искаженными (порропсия, дисморфопсия). При деперсонализацииотмечается раздвоение личности, появляется способность видеть себя со стороны, возникает ощущение легкости в теле, невесомости.

Приманиакальном варианте опьянения преобладает карти­на безудержного заразительного веселья, потребности в общении, словоохотливости, повышения самооценки с чувством собственной значимости, усиления либидо (сексуального возбуждения).

При параноидном варианте опьянения возникает тревога, подозрительность, идеи преследования, что нередко сопровожда­ется гетероагрессией.

При делириозном варианте опьянения отмечаются обиль­ные зрительные и слуховые галлюцинации устрашающего харак­тера, нарушение ориентации в пространстве, психомоторное воз­буждение.

При онейроидном варианте опьянения наблюдается либо оглушенно-отрешенное состояние с грезоподобными фантазиями, либо возбужденно-экстатическое состояние с чувством блажен­ства и любви.

При сумеречном варианте опьянения отмечается наруше­ние ориентации в пространстве, потребность в бесцельном пере­движении (по типу амбулаторных автоматизмов), беспричинная агрессия с последующей полной амнезией.

Есть ли стигматизация в наркологии ? Наркология является одной из самых стигматизированных... , что он «потомственный нарколог» . Сами наркологи , говоря о выборе своей... - «нет ничего святого». Классическим определением «наркомана» является цитата из...

Анализ

Неврології, психіатрії та нарколог ії АМН України, Харків... с институтом неврологии, психиатрии, наркологии Академии медицинских наук Украины (г. ... нормальные». Показаниями к операции являются классические проявления невралгии тройничного нерва и вторичная...

Общественная организация ассоциация врачей психиатров наркологов психотерапевтов

Доклад

ОРГАНИЗАЦИЯ АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПСИХИАТРОВ, НАРКОЛОГОВ , ПСИХОТЕРАПЕВТОВ, ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Тел... больных параноидной шизофренией атипичными и классическими нейролептиками по материалам 5-7отд... , зав. кафедрой психотерапии, наркологии и сексологии ГОУ ДПО « ...